Artigo / Implantodontia
Tabagismo e Implantodontia:
Qual a Relação ?
Smoking and Implantodontology:
What's the Relation?
Seió Okabayashi
Espec. em Periodontia, EAP/LONDRINA
Espec. em Implantodontia, FOP/UNICAMP
Mestrando em Implantodontia, UNISA
Coordenador do curso de Implantodontia - EAP/LONDRINADagoberto Oliani
Espec. em Implantodontia, FOP/UNICAMP
Mestrando em Implantodontia, UNISAValdir Ferreira Gonçalves
Especialista em Periodontia, FOP/UNICAMP
Especialista em Implantodontia, USP/BAURU
Mestrando em Implantodontia, UNISARESUMO
Implantes osseointegrados de titânio tem se constituído em um dos grandes avanços na odontologia das últimas décadas. No intuito de diminuir ainda mais os índices de insucesso, procuramos identificar dentro da literatura atual a influência do tabagismo como fator de risco na perda dos implantes bem como alterações no tecido periimplantar.
UNITERMOS
Implantes osseointegrados, Tabagismo, Fumo
ABSTRACT
Osseointegrated implants of titanium have constituted one of the greatest advancement in odontology of the last decades. In the interest of reducing more and more the signs of unsuccess, we have been trying to identify in the modern literature the influence of tobacconism as a risk factor in the loss of implants as well as alterations on the peri-implant tissue.
UNITERMS
Osseointegrated implant, Tobacconism, smoking
INTRODUÇÃO
Apesar de atermos aos princípios estabelecidos nos protocolos para colocação de implantes osseointegrados, certamente um grupo de pacientes perde mais implantes que a taxa media de sucesso observado ao longo dos anos (BAIN et al.4 2002).
O conjunto de falhas atribuído aos pacientes e ao cirurgião indica uma necessidade de fazer uma avaliação retrospectiva das variáveis que podem ter contribuído para o problema. Esses parâmetros podem ser de ordem biológica ou mecânica, que tenham efeito na longevidade funcional dos implantes, tais como quantidade e qualidade óssea disponível, comprimento do implante, limitações anatômicas, grau de fixação inicial e o período entre colocação do implante e reabilitação protética (BAIN et al.4 2002).
Condições sistêmicas como fatores de risco incluem:
- Diabetes não controlada
- Distúrbios hormonais
- Osteoporose não controlada
- Radiação na região de cabeça e pescoço
- Alcoolismo
Entre os parâmetros que têm sido examinado o tabagismo é fator indicativo predisponente na falha de implantes, particularmente em casos de múltiplas falhas ocorridas em um mesmo paciente. Propomos neste estudo de revisão literária, estabelecer relação entre tabagismo e falha de implantes bem como seguir um protocolo de abstinência por um período antes da cirurgia e durante a fase inicial de cicatrização, procurando desta forma minimizar os efeitos deletérios do cigarro.
REVISÃO DA LITERATURA
Há tempo tem-se estabelecido o tabagismo como prejudicial à saúde geral. Sua queima resulta em mais de 4.000 partículas tóxicas, sendo os que mais interferem na cicatrização: a nicotina, monóxido de carbono e cianeto de hidrogênio (SILVERSTEIN 231992). Fumantes têm alta incidência de câncer de pulmão, doença cardiovascular e muitas outras complicações (BALL 5 1974). Seu uso causou mais de 400.000 mortes nos Estados Unidos em 1990 (COOK7 1998).
Estudos realizados tanto em animais como humanos, repetidamente tem mostrado que o cigarro compromete a recuperação no tratamento de ulceras duodenais, cirurgia plástica e vascular (HERRING et al. 13 1984: WEBSTER et al.24 1986).
CRYER et al.8(1976), demonstrou aumento sérico de epinefrina e norepinefrina em fumantes, enquanto que MOSELY et al.19 em 1987 mostrou que a nicotina inibe a cicatrização de feridas.
A ação vasoconstritora periférica da nicotina aumenta o nível de agregação plaquetária, nível de fibrinogênio, hemoglobina, viscosidade sanguínea, compromete a ação dos polimorfonucleares, função leucocitária, comprometendo a cura das feridas (NOBLE; PENNY,21 1975; KENNEY et al. 15 1977).
No campo da odontologia, MEECHAN et al.18 (1988), identificou o tabagismo como maior fator predisponente para ocorrência de alveolite após extração dentária. Mostrou que o preenchimento sanguíneo foi significantemente reduzido em fumantes, afetando mais a maxila que a mandíbula. Tem sido associado com dificuldade cicatricial em cirurgia mucogengival(MOY et al.201984) e também com alta incidência de periodontite refratária (MAC FARLANE et al. 17 1992).
CLARKE et al.6 (1981), em modelo experimental de coelhos, demonstrou severa redução na circulação gengival quando exposto à nicotina intra-arterial. Com a observância da existência de grupos de risco para falhas de implantes, uma série de estudos foram conduzidos para identificar características especiais associados a perda de implantes.
Em 1993, BAIN 1 realizaram estudo em 2194 implantes colocados em 540 pacientes com período de acompanhamento médio de 6 anos . O total de falha foi de 5.92%. Considerando pacientes fumantes (F) e não fumantes (NF), o índice de perda de implantes foi significantemente maior em F (11,28%) comparado aos NF (4,76%). Essas diferenças foram notadas em todas as áreas exceto na mandíbula posterior. As falhas diminuíram com o aumento do comprimento dos implantes, e para implantes do mesmo tamanho a perda foi maior em F.
BAIN 2, em 1994, avaliaram 1200 implantes e encontraram prevalência maior de osso tipo IV em pacientes fumantes severos comparado a fumantes leves ou a não fumantes, sugerindo que fumantes severos pode ser condição predisponente a uma pobre qualidade óssea e conseqüente menor índice de sucesso.
Análise de estudo retrospectivo realizado por GORMANN11 em 1994, em relação ao tabagismo por ocasião do segundo estágio cirúrgico, demonstrou que a taxa de insucesso foi de 8,77% para NF e 21,95% F. Os resultados mostraram que o cigarro foi o fator de maior importância relacionada as falhas dentre todos os itens médicos e odontológicos.
HAAS et al.12, em 1966, através de um estudo comparativo de possível correlação entre F e aparecimento de periimplantite encontrou alto índice de sangramento, profundidade de bolsa, inflamação da mucosa periimplantar, reabsorção óssea ao redor do implante, sobretudo na maxila, não sendo observado diferença significativa na mandíbula.
DE BRUYN & COLLAERT9 em 1994, avaliaram falhas em implantes antes do período de carga protética em pacientes F e NF. Dos 208 implantes fixados na mandíbula somente um falhou e não pôde ser detectado efeito nocivo do cigarro. Na maxila a taxa de insucesso foi de 9 % em F e 1 % em NF, apesar da qualidade óssea dos dois grupos serem comparáveis.
KAN et al.14, 1999, comparou o resultado da colocação de implantes em enxertos de seios maxilares após um período de avaliação de 41.6 meses e a taxa de sucesso em NF foi de 82,7% enquanto que em F, foi de 65,3%. Entre o grupo de F não houve diferença significativa quando comparado ao número de cigarros consumidos (mais que quinze ou menos quinze cigarros ao dia).
SCHWARTZ-ARAD et al.22, em 2002, através de estudo retrospectivo considerou a quantidade de cigarros consumidos e dividiu os grupos em: NF, fumantes leves - ate dez cigarros ao dia - e fumantes severos - mais de dez cigarros. Considerou como pequenas complicações a exposição espontânea do implante, ou como maiores, exposição que requeresse intervenção cirúrgica ou falha do implante. O total de falhas foi de 2% para NF e 4% do grupo dos fumantes. Complicações maiores e menores foram encontrados em 31% no grupo NF e 46% em F. Incidência significantemente alta de complicações foi encontrada entre fumantes que receberam implantes com tampa de cobertura altos (63%) comparados com os que receberam tampa de cobertura rasos. Limitando ou reduzindo a quantidade de cigarros diminuíram as complicações dos implantes endosseos.
BAIN3, em 1996, propôs um protocolo de abstinência do cigarro que consistia em: suspensão por um período de uma semana antes e oito semanas após a cirurgia de colocação dos implantes. Foram instalados 223 implantes em 78 pacientes dividos em F, NF e aqueles que aderiram ao protocolo. Os resultados mostraram que houve diferença significativa entre F e NF, da mesma forma entre F e aqueles que seguiram o protocolo; mas não houve diferença entre NF e aos que aderiram a o protocolo proposto. Indicando desta forma,que a cessação temporária do cigarro é benéfica na cirurgia de colocação de implantes.
ZITZMANN et al. 25, em 1999, fez um estudo envolvendo F e NF e incluiu neste ultimo grupo aqueles que seguiram o protocolo de abstinência por nove semanas. E os resultados mostraram que não houve diferença significativa quando foi comparada a quantidade de preenchimento ósseo usando-se a técnica de GBR. Redução do defeito em 88 % ( NF) e 82 % em F.
A quantidade de cigarros consumidos também tem sido associado com alta incidência de falha de implantes. FARTASH et al.10 (1996), publicou trabalho citando alta incidência de falhas em fumantes severos (30 a 40 cigarros ao dia) associado a osso tipo IV. LINDQUIST et al.16 em 1996, relatou significante aumento de perda óssea marginal em volta de implantes em pacientes que consumiam mais de 14 cigarros ao dia comparados aqueles que consumiam menos de 14 cigarros.DISCUSSÃO
As pesquisas têm documentado os efeitos deletérios do tabaco, comprometendo a saúde geral (BALL 5 1974), bem como na recuperação acometida por diversas enfermidades (HERRING et al.13 1984; WEBSTER et al.24 1986 ).
A cavidade oral, também é adversamente afetada com o acúmulo de placa, alta incidência de gengivite, periodontite refratária, absorção óssea, alveolite, dificuldade cicatricial em cirurgias mucogengivais e perda dental (MEECHAN et al.18 1988; MOY et al. 20 1986; MAC FARLANE et al. 17 1992).
Das mais de 4000 partículas tóxicas a nicotina é uma das que mais interferem na cicatrização (SILVERSTEIN23 1992; CLARKE et al.17 1981), por meio de ação vasoconstritora periférica, aumento do nível de agregação plaquetária, fibrinogênio, hemoglobina, viscosidade sanguínea, compro-metendo desta forma a cura das feridas (NOBLE 21 1975; KENNEY et al.15 1977).
Na implantodontia os autores são concordantes do prejuízo causado, levando a perdas significativas de implantes em estudos de acompanhamento (BAIN1 1993), perda precoce por ocasião das cirurgia de segundo estágio, sendo fator principal relacionado com índice de insucesso (GORMANN 11 1994; DE BRUYN 9 1994).
Alterações periimplantares como sangramento, profundidade de bolsa, mucosite e periimplantite, sobretudo na maxila (HAAS et al.12 1998).
Os estudos demonstraram que a quantidade de cigarros consumidos pode afetar adversamente os resultados. Fumantes severos encontram prevalência maior de osso tipo IV, podendo ser condição para perda de implantes e complicações durante a fase cicatricial (DE BRUYN 9 1994; LINDQUIST et al.16 1996; SCHWARTZ-ARAD et al.22 2002). No entanto, trabalho realizado por KAN et al.14 em 1999, em implantes colocados em seios enxertados não houve diferença de quantidade de cigarros consumidos que pudesse relacionar a perda de implantes.
DE BRUYN 9 1994 e BAIN 2 1994; indicaram que o tabagismo afeta principalmente implantes colocados na maxila, não sendo notado diferença na mandíbula.
Seguindo o protocolo de abstinência proposto por BAIN 3, em 1996, nas cirurgias de colocação de implantes, ZITZMANN et al.25, em 1999, foi concordante em relação ao benefício de se estabelecer um protocolo de cessação por 9 semanas, em técnicas de GBR, mostrando que os pacientes que aderiram ao protocolo comportaram- se como NF.
CONCLUSÕES
Mesmo não sendo fator único ou absoluto de contra-indicação na cirurgia de colocação de implantes, o tabagismo deve ser considerado durante a fase de planejamento. Os estudos demonstram maior índice de falha dos implantes, principalmente em fumantes severos; os mesmos apresentam prevalência maior de osso tipo IV, fator de redução das taxas de sucesso, principalmente na maxila posterior, afetando em menor grau a mandíbula.
Há evidências que indicam os benefícios de seguir um protocolo de suspensão do cigarro por 9 semanas, e se possível definitivamente. Pesquisas posteriores são necessárias para responder precisamente o mecanismo pelo qual o tabagismo afeta a osseointegração dos implantes, bem como os tecidos que o cercam.
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